Анкета гостя

Прізвище ім'я по батькові *

Телефон *

Дата заїзду *

Ви вперше в пансіонаті "Десна"? *

Так, не маю поняття, куди їду

Так, багато чув, але не був

Вдруге

Втретє і більше

Дата народження *

Стать *

Чоловіча

Жіноча

Зріст *

Вага *

Робочий артеріальний тиск *

Які заходи Ви хотіли б відвідати

Мотиваційні лекції про здоровя

Кулінарний майстер-клас

Гімнастика для спини

Басейн

Аквааеробіку (для жінок)

Хочу відпочити та виспатися, відвідувати не буду

Перерахуйте будь ласка (або напишіть ні)

Що Вас турбує останні 1-14 днів *

Ваші основні захворювання (діагнози) *

Чи відчуваєте Ви біль у спині *

Постійно

Періодично

Рідко

Ніколи

У яких відділеннях спини виникає біль *

Шийний

Грудний

Поперековий

Крижовий

Віддає в ногу, сідницю

Не турбує

Опишіть рівень вашої фізичної активності *

Займаюся регулярно: відвідую басейн або спортзал 3-5 разів на тиждень, або маю піші прогулянки кожен день, роблю ранкову зарядку

Займаюсь час від часу

Працюю на городі чи дачі тільки в сезонний час

Іноді гуляю на вулиці

Мало активний

Які особливості у харчуванні Ви маєте? (алергія або непереносимість певних продуктів і т.д.) *

Яке обстеження на COVID-19 Ви будете мати при заселенні в Пансіонат? *

Експрес тест на антиген

Експрес тест на антитіла

ПЛР тест

Вакцинація (сертифікат)

Обстеження в Пансіонаті (платне)

Інше

Що з перерахованих медичних документів Ви зможете надати лікарю на медогляді? *

Аналізи (кров, сеча)

Флюорографія

Огляд гінеколог (для жінок)

Довідка для відвідування басейну (або висновок дерматолога)

Виписки, медичні висновки

Амбулаторна карта

Інше

Ваші коментарі

На серці весна в пансіонаті Десна!

Ми в соцмережах