Анкета гостя

Фамилия имя отчество *

Телефон *

Дата заезда *

Вы впервые в пансионате "Десна" ? *

Да, не имею понятия куда еду

Да, много слышал, но не был

Второй раз

Третий раз и более

Дата рождения *

Пол *

Мужской

Женский

Рост *

Вес *

Рабочее артериальное давление *

Какие мероприятия Вы хотели бы посетить *

Мотивационные лекции о здоровье

Кулинарный мастер-класс

Гимнастикау для спины

Бассейн

Аквааэробику (для женщин)

Хочу отдохнуть и выспаться, посещать не буду

Перечислите пожалуйста (или напишите нет)

Что Вас беспокоят последние 1-14 дней *

Ваши основные заболевания (диагнозы) *

Испытываете ли Вы боль в спине *

Постоянно

Переодически

Редко

Никогда

В каких отделениях спины возникает боль *

Шейный

Грудной

Поясничный

Крестцовый

Отдает в ногу, ягодицу

Не беспокоит

Опишите уровень вашей физической активности *

Занимаюсь регулярно : посещаю бассейн или спортзал 3-5 раз в неделю, или имею пешие прогулки каждый день, делаю утренюю зарядку

Занимаюсь время от времени

Работаю на огороде или даче только в сезонное время

Иногда гуляю на улице

Мало активен

Какие особенности в питании Вы имеете? (аллергияили непереносимость определенных продуктов и т.д.) *

Какое обследование на COVID-19 Вы будете иметь при заселении в Пансионат ? *

Экспресс тест на антиген

Экспресс тест на антитела

ПЦР тест

Вакцинация (сертификат)

Обследование в Пансионате (платное)

Другое

Что из перечисленных медицинских документов Вы сможете предоставить доктору на медосмотре ? *

Анализы (кров, моча)

Флюорография

Осмотр гинеколог (для женщин)

Справка для посещения бассейна (или заключение дерматолога)

Выписки, медицинские заключения

Амбулаторная карта

Другое:

Ваши коментарии

На сердце весна в пансионате Десна!

Мы в соцсетях